Anexa nr. 2
la ghidul de finanțare
Nr. de înregistrare la agenția teritorială a Agenției Naționale pentru Protecția Mediului: ..../..........
Nr. de înregistrare la Administrația Fondului pentru Mediu: ..../..........
CERERE
de finanțare nerambursabilă

I. Date de identificare a solicitantului*
Numele și prenumele solicitantului (conform actului de identitate):...................................
Numărul și seria actului de identitate: BI/CI ..............................
Valabilitatea actului de identitate: ................. - ................... 
Codul numeric personal: .....................................                
Adresa completă a solicitantului 
Str. ...................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. .... 
Localitatea (oraș/municipiu/comună, sat) ................................... 
Județul/sectorul ..............................               
Telefon fix: prefix județ ................., nr. telefon ................... 
Telefon mobil: .........................................                     
Fax: ................. e-mail: .........................       

Adresa completă a imobilului la care se implementează proiectul  
Str. ...................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. .... 
Localitatea (oraș/municipiu/comună, sat) ................................... 
Județul/sectorul .......................................                     
Cont deschis la Banca ....................., sucursala ..................... 
Cont IBAN ..............................................                     
(Se va atașa adeverința privind existența contului, emisă de bancă.)        

II. Finanțare solicitată
Subsemnatul/Subsemnata, .............................................., cu datele de identificare sus-menționate, solicit o finanțare nerambursabilă în sumă de ................. lei, reprezentând cofinanțare pentru realizarea proiectului .............................. . (Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanțare a Programului privind instalarea sistemelor de încălzire care utilizează energie regenerabilă, inclusiv înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire, beneficiari persoane fizice.) Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate în tabelul de mai jos.

Numele și prenumele solicitantului .......................................
Date privind instalațiile pentru înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire cu sisteme care utilizează energie solară și finanțarea solicitată	
Denumirea instalației( de exemplu: panou solar, pompa de caldura)	Destinația (apă caldă menajeră/încălzire locuință)	Tipul instalației	Puterea (kw)	Bucăți	   Valoare
	
					cu TVA  	fără TVA	

							
							
Cheltuieli cu montajul și punerea în funcțiune a sistemului			
Total investiție			
Valoare finanțare solicitată			

Semnătura ............................

* Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate potrivit notificării nr. 0023394/2010, în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare, în scopul analizei dosarului de finanțare. Datele pot fi dezvăluite unor terți în baza unui temei legal justificat. Vă puteți exercita drepturile de acces, de intervenție și de opoziție în condițiile prevăzute de Legea nr. 677/2001, cu modificările și completările ulterioare, printr-o cerere scrisă, semnată și datată, trimisă pe adresa autorității.